লাইসেন্স নবায়নের আবেদন

নলকুপ স্থাপনের লাইসেন্স নবায়নের আবেদনপত্র

চেয়ারম্যান
উপজেলা পরিষদ

উপজেলা *

নলকূপের বর্তমান লাইসেন্স নম্বরআপনার নলকূপের বর্তমান লাইসেন্স নম্বর

মেয়াদোর্ত্তীণের তারিখ *লাইসেন্সের মেয়াদ উর্ত্তীনের তারিখ দিন

আবেদনকারীর নাম *লাইসেন্স হোল্ডারের নাম লিখুন

স্থাপিত নলকূপের শ্রেনি *

নলকূপের অবস্থান *মৌজার নাম, জে.এল. নম্বর এবং খতিয়ান ও দাগ নম্বর উল্লেখ করতে হবে

কোনো সময় লাইসেন্স স্থগিত হইয়া থাকিলে, সংক্ষেপে সংশিষ্ঠ তথ্যযদি থাকে লিখুন, না থাকলে ফাকা রাখুন

বিগত মৌসুমে নলকূপের দ্বারা উপকৃত এলাকার বিবরণ *প্রয়োজনবোধে অতিরিক্ত কাগজ ব্যবহার করা যাবে

বাম পাশের তথ্যের কাগজ দিন

No file chosen

যদি থাকে দিন, না থাকলে ফাকা রাখুন

বিগত মৌসুমে নলকূপ অব্যবহৃত থাকলে, উহার মেয়াদ ও কারনপ্রয়োজনবোধে অতিরিক্ত কাগজ ব্যবহার করা যাবে

বাম পাশের তথ্যের কাগজ দিন

No file chosen

যদি থাকে দিন, না থাকলে ফাকা রাখুন

জমাকৃত ফি'র পরিমাণ, জমাদানের তারিখ, ব্যাংকের নাম ও রসিদ নম্বর *রসিদ সংযুক্ত করতে হবে

বাম পাশের তথ্যের জমা রসিদ সংযুক্ত করুন *

No file chosen

অবশ্যই জমা রসিদ সংযুক্ত করতে হবে

আপনার সাক্ষর কপি দিন ( width: 300px, height: 80px) *

No file chosen

সাক্ষর স্ক্যান অথবা ছবি তুলে সাইজ করে আপলোড দিন